(PPM-011-13-25102017)
BUTIR-BUTIR PRIBADI
NAMA
EMAIL
NO KAD PENGENALAN BARU
NO KAD LAMA
TARIKH LAHIR
JANTINA ---LELAKIPEREMPUAN
PEKERJAAN
STATUS ---BUJANGBERKAHWINJANDADUDABALU
ALAMAT
BANDAR
POSKOD
NEGERI
NO TELEFON
BUTIR-BUTIR DAFTAR PEMILIH SPR
STATUS MENGUNDI ---SUDAH DAFTAR MENGUNDIBELUM DAFTAR MENGUNDI
PARLIMEN
PERMOHONAN
SAYA MEMOHON MENJADI ---AHLI BIASAJAWATAN KUASA
JIKA SAYA MEMOHON JAWATAN, SILA NYATAKAN DI RUANG INI
SAYA WARGANEGARA MALAYSIA BERBANGSA
DENGAN KLIK KOTAK KOSONG "SETUJU", DENGAN INI SAYA AKUI AKAN PATUH KEPADA SEGALA DASAR PERATURAN-PERATURAN DAN TINDAKKAN UNDANG-UNDANG. SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA BUTIR DAN KENYATAAN YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH BENAR. PERMOHONAN SAYA HANYA AKAN DIPROSES SELEPAS SAYA MELENGKAPKAN DOKUMEN PENDAFTARAN DAN DIHANTAR KE PEJABAT PERTUBUHAN PRIHATIN WARGA SETIA KUCHING. DOKUMEN ADALAH SEPERTI BERIKUT:
PENGESAHAN AKUAN BERSETUJUTIDAK BERSETUJU