BUTIR-BUTIR PRIBADI

NAMA

EMAIL

NO KAD PENGENALAN BARU

NO KAD LAMA

TARIKH LAHIR

JANTINA
---LELAKIPEREMPUAN

PEKERJAAN

STATUS
---BUJANGBERKAHWINJANDADUDABALU

ALAMAT

BANDAR

POSKOD

NEGERI

NO TELEFON

BUTIR-BUTIR DAFTAR PEMILIH SPR

STATUS MENGUNDI
---SUDAH DAFTAR MENGUNDIBELUM DAFTAR MENGUNDI

PARLIMEN

NEGERI

PERMOHONAN

SAYA MEMOHON MENJADI
---AHLI BIASAJAWATAN KUASA

JIKA SAYA MEMOHON JAWATAN, SILA NYATAKAN DI RUANG INI

SAYA WARGANEGARA MALAYSIA BERBANGSA

DENGAN KLIK KOTAK KOSONG "SETUJU", DENGAN INI SAYA AKUI AKAN PATUH KEPADA SEGALA DASAR PERATURAN-PERATURAN DAN TINDAKKAN UNDANG-UNDANG. SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA BUTIR DAN KENYATAAN YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH BENAR. PERMOHONAN SAYA HANYA AKAN DIPROSES SELEPAS SAYA MELENGKAPKAN DOKUMEN PENDAFTARAN DAN DIHANTAR KE PEJABAT PERTUBUHAN PRIHATIN WARGA SETIA KUCHING. DOKUMEN ADALAH SEPERTI BERIKUT:

PENGESAHAN AKUAN
BERSETUJUTIDAK BERSETUJU